保有個人データ（診療報酬明細書等を除く）の開示・訂正・利用停止について

下記のいずれかに当てはまる者

●被保険者等（開示請求、訂正・利用停止等届出）

1. 被保険者又は被扶養者本人（被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む）（以下「被保険者等」という）
2. 被保険者等が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
3. 被保険者等本人が開示請求をすることにつき委任をした代理人（任意代理人）

●遺族等（開示依頼）

1. 被保険者等が死亡している場合にあって、当該被保険者の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者（以下「遺族」という）
2. 遺族が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
3. 遺族が保有個人データの開示依頼をすることにつき委任をした代理人（任意代理人）

①保有個人データ（診療報酬明細書等以外）開示請求書（様式1）

②開示請求者の本人確認書類

【任意代理人の方は下記委任状をご提出ください】

保有個人データ開示請求（依頼）委任状（様式2）

※郵送での開示を希望される場合は、別途住民票または外国人登録原票の写しのご提出を依頼する場合があります。

●遺族等からの開示依頼の場合

①保有個人データ（診療報酬明細書等以外）開示依頼書（様式8）

②開示依頼者の本人確認書類

【任意代理人の方は下記委任状をご提出ください】

保有個人データ開示請求（依頼）委任状（様式2）

保有個人データ訂正・利用停止等届出書（様式9）

届出者の本人確認書類

【任意代理人の方は下記委任状をご提出ください】

保有個人データ訂正・利用停止等届出委任状（様式10）

※郵送での開示を希望される場合は、別途住民票または外国人登録原票の写しのご提出を依頼する場合があります。

手数料はありません。

1. 保有個人データ（診療報酬明細書等以外）開示請求書、又は保有個人データ訂正・利用停止等届出書に加え、本人・代理人確認書類（訂正・利用停止等届出の手続き必要書類参照）を当組合に郵送
2. 当組合にて書類確認
3. 当組合から依頼者に開示（不開示）決定通知の送付
   訂正・利用停止の場合は、保有個人データに関する決定通知を送付
4. 開示の場合は、依頼者に依頼書類（写）送付